Orientação sobre Cobertura e Reembolso

As etapas de reembolso e autorização prévia nos planos de saúde podem ser desafiadoras para os pacientes. Como recepcionista, seu papel é apoiar e assegurar que eles entendam e usem seus benefícios corretamente.

1 - O que é cobertura de planos de saúde?

A cobertura refere-se aos serviços que o plano de saúde oferece, como consultas, exames, internações e tratamentos específicos. Esses serviços podem variar de acordo com o tipo de plano contratado pelo paciente. Como recepcionista, é sua responsabilidade:

• Verificar a cobertura: Confirme se o serviço solicitado está incluído no plano do paciente. Utilize as tabelas e guias fornecidas pelas operadoras de saúde.
• Identificar restrições: Informe ao paciente sobre limitações ou exclusões, como procedimentos estéticos ou medicamentos de alto custo que possam não estar cobertos.
• Consultar a operadora: Caso tenha dúvidas sobre a cobertura, entre em contato diretamente com a operadora para obter informações precisas.

2 - O que é reembolso e como funciona?

Reembolso é o processo pelo qual o paciente paga pelo atendimento médico e, posteriormente, solicita à operadora do plano o ressarcimento de parte ou do total do valor gasto. Nem todos os planos oferecem reembolso, e os critérios variam de acordo com a operadora.

Etapas do processo de reembolso

Informação ao Paciente: Verifique se o plano de saúde do paciente possui a opção de reembolso e explique os critérios para elegibilidade.

Documentação Necessária: Oriente o paciente sobre os documentos exigidos para o reembolso, como:

• Recibos ou notas fiscais dos serviços realizados.
• Relatórios médicos ou justificativas do procedimento realizado.

Formulários específicos fornecidos pelo plano de saúde.

• Envio de Documentos: Explique como e onde enviar os documentos para solicitação, seja pelo site da operadora, aplicativo ou correios.
• Prazos: Informe o paciente sobre o prazo médio para análise e liberação do reembolso pela operadora.

3 - Como oferecer uma orientação clara e eficiente?

• Seja claro: Utilize uma linguagem simples e objetiva ao explicar processos e termos técnicos.
• Personalize o atendimento: Cada plano de saúde tem suas regras. Certifique-se de adaptar a explicação ao plano específico do paciente.
• Ofereça suporte contínuo: Mantenha-se disponível para ajudar com dúvidas ou dificuldades que o paciente possa encontrar durante o processo.

4 - Dicas para excelência no atendimento

• Conheça os principais planos de saúde: Familiarize-se com as operadoras mais comuns na clínica para responder às perguntas com mais agilidade.
• Mantenha a calma: Muitos pacientes estão nervosos ou confusos sobre os processos. Seja paciente e mostre disposição para ajudar.
• Atualize-se sempre: Acompanhe mudanças nas políticas das operadoras e nos regulamentos, como a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados), para oferecer informações corretas e atualizadas.

5 - Exemplos de diálogos sobre cobertura e reembolso

Exemplo 1: dúvida sobre reembolso

Paciente: Boa tarde, fiz uma consulta aqui na clínica com um médico que não é da rede credenciada. É possível solicitar reembolso pelo plano de saúde?

Recepcionista: Boa tarde! Sim, dependendo do seu plano, o reembolso pode ser solicitado. Você precisará apresentar o recibo ou nota fiscal da consulta, junto com um relatório médico ou justificativa do atendimento. Posso te orientar sobre como enviar esses documentos para a operadora.

Paciente: E como faço para enviar?

Recepcionista: Geralmente, o envio pode ser feito pelo aplicativo da operadora, no site ou até por correio. Recomendo que você consulte as instruções no site do plano ou entre em contato diretamente com eles para verificar a forma mais rápida.

Exemplo 2: dúvida sobre exames cobertos

Paciente: Olá, meu médico solicitou um exame de ressonância magnética. O plano de saúde cobre esse exame?

Recepcionista: Olá! Sim, a ressonância magnética é coberta pela maioria dos planos, mas geralmente requer uma autorização prévia. Você tem a guia médica para o exame?

Paciente: Sim, aqui está.

Recepcionista: Perfeito! Vou registrar o pedido e enviar para a operadora para obter a autorização. Assim que tivermos a resposta, entro em contato para agendar o exame.

Exemplo 3: dúvida sobre limitações de cobertura

Paciente: Bom dia, gostaria de saber se o plano cobre fisioterapia. Meu médico recomendou 20 sessões.

Recepcionista: Bom dia! Sim, o plano cobre sessões de fisioterapia, mas normalmente há um limite mensal ou anual. Vou verificar com a operadora se você já utilizou alguma sessão recentemente e quantas ainda estão disponíveis. Pode me informar o número da sua carteirinha?

Paciente: Claro, aqui está.

Exemplo 4: reembolso para medicamentos

Paciente: Fiz a compra de um medicamento caro que meu médico receitou. É possível solicitar reembolso pelo plano?

Recepcionista: Sim, alguns planos oferecem reembolso para medicamentos, mas depende da cobertura contratada. Você precisará do receituário médico e da nota fiscal da compra. Recomendo que entre em contato com a operadora para verificar se o seu plano inclui essa opção e como proceder com a solicitação.

Exemplo 5: procedimento não coberto

Paciente: Quero saber se o plano cobre uma cirurgia plástica estética.

Recepcionista: Certo. A maioria dos planos de saúde não cobre cirurgias estéticas, pois são consideradas procedimentos eletivos. Recomendo verificar diretamente com a operadora para confirmar, mas geralmente esses procedimentos são pagos à parte.

Exemplo 6: problema com autorização

Paciente: A operadora recusou a autorização de um exame que meu médico pediu. O que posso fazer?

Recepcionista: Entendo sua preocupação. Primeiro, é importante verificar o motivo da recusa. Pode ser falta de documentação ou alguma outra pendência. Sugiro que entre em contato com a operadora para obter detalhes. Caso precise de ajuda para organizar os documentos, estarei à disposição.

Exemplo 7: dúvida sobre coparticipação

Paciente: Oi, fiz um exame na semana passada e recebi uma cobrança extra. Por que isso aconteceu?

Recepcionista: Oi! Deixe-me verificar. Alguns planos têm coparticipação, o que significa que, além da mensalidade, você paga uma pequena parte do valor de alguns serviços, como exames e consultas. Posso verificar no seu plano se foi esse o caso.

Paciente: Ah, entendi. E como sei quais serviços têm coparticipação?

Recepcionista: No contrato do seu plano, há uma lista com todos os serviços que estão sujeitos à coparticipação. Se quiser, posso te ajudar a consultar isso com a operadora.