Técnicas de necropsia

A abertura do corpo e o exame dos órgãos internos é feito com base em alguns tipos de técnicas de necropsia. Todas elas se baseiam em variações das abordagens desenvolvidas por Rokitansky, Virchow, Ghon ou Letulle. No entanto, o método de Rokitansky, que envolve a dissecção dos órgãos no local, acabou sendo deixado de lado ao longo do tempo. Essa última técnica de necropsia foi pioneira e é fundamentada em três princípios: a ectoscopia, a avaliação dos órgãos e a inspeção do monobloco.

Assim, os órgãos do corpo são abertos e inspecionados no local anatômico, através de dissecção visceral in situ e análise das estruturas anatômicas no próprio local. Posteriormente, cada órgão é retirado individualmente, seguindo a direção de cima para baixo. Assim, essa abordagem de análise é embasada na anatomia organológica.

Método Virchow

Sob o método de Virchow, cada órgão é removido separadamente (um a um) para análise. O método de Virchow é uma abordagem tradicional na realização de necropsias, nomeado em homenagem ao renomado médico patologista Rudolf Virchow. Nesse método, todos os órgãos são removidos individualmente do corpo para análise detalhada. 

Geralmente adotada por patologistas forenses experientes, esta técnica envolve uma incisão única e mediana que se inicia na borda inferior do queixo, seguindo a linha média ao longo da face anterior do pescoço, tórax e abdômen, contornando o umbigo pelo lado esquerdo até alcançar o púbis. Conforme imagem abaixo:

Fonte: L. Nogué-Navarro, N.Bardalet Viñals, MJ. Adserias Garriga (2016). Técnicas de apertura del cadáver

Em seguida, utilizando uma faca, todas as estruturas moles que cobrem o esterno são dissecadas e afastadas para os lados, incluindo pele, tecido subcutâneo e músculos. Utilizando um costótomo, as costelas são cortadas de baixo para cima, percorrendo a linha axilar anterior ou média para expor adequadamente a cavidade torácica. As clavículas são desarticuladas do manúbrio esternal para permitir a remoção do plastrão costal. Uma vez livre, o plastrão é retirado, com o diafragma desinserido e os planos celulares do mediastino anterior sendo seccionados conforme são levantados. 

Para evitar lesões, é recomendável que os retalhos superficiais ao redor do corte longitudinal sejam virados para dentro, cobrindo as margens ósseas costais. Finalmente, os órgãos são retirados individualmente para uma análise detalhada, determinando em qual deles estava presente a patologia ou trauma que resultou na morte do indivíduo submetido à necropsia.

Ao seguir o método de Virchow, examina-se cuidadosamente cada órgão para identificar possíveis anomalias, lesões ou doenças. Após a remoção dos órgãos, eles são pesados, medidos e submetidos a uma análise minuciosa para determinar a causa da morte e quaisquer condições médicas subjacentes.

Uma das principais características do método de Virchow é a ênfase na análise individualizada de cada órgão, permitindo uma investigação detalhada e específica das condições patológicas presentes. Isso proporciona uma compreensão abrangente da saúde e das possíveis doenças que afetam o indivíduo durante a vida.

Método de Ghon

A técnica de Ghon vem logo depois de Rokitansky e é uma abordagem específica na realização de necropsias, que difere em alguns aspectos do método tradicional de Virchow. Ela recebe o nome do patologista austríaco Anton Ghon, que contribuiu significativamente para o desenvolvimento da patologia e da medicina forense.

Na técnica de Ghon, os órgãos são extraídos em blocos específicos, ao invés de serem removidos individualmente como no método de Virchow. Esses blocos podem ser divididos em áreas anatômicas distintas, como cervicais, torácicas, abdominais e geniturinárias, ou podem ser removidos em um único bloco, denominado "em massa".

Essa abordagem tem suas vantagens e limitações. Ao remover os órgãos em blocos, a técnica de Ghon pode oferecer uma visão mais abrangente e organizada da anatomia interna do corpo, facilitando a identificação de lesões ou condições patológicas específicas em áreas específicas. No entanto, pode haver uma perda de detalhes anatômicos finos que podem ser observados ao analisar cada órgão individualmente, como é feito no método de Virchow.

Assim como outras técnicas de necropsia, a escolha entre o método de Ghon e outras abordagens depende das circunstâncias do caso, das preferências do patologista e dos objetivos específicos da autópsia.

Em resumo, Durante o exame interno de um cadáver, a técnica de Ghon modificada é realizada na seguinte ordem:

• Abertura do crânio.

• Abertura da cavidade torácica abdominal.

• 1º monobloco.

• 2° monobloco.

• 3ª monobloco.

• 4º monobloco.

Saiba como fazer a abertura da cavidade craniana

A abertura da cavidade craniana inicia-se com a remoção do cérebro. Primeiramente, realiza-se uma incisão no couro cabeludo, conhecida como incisão bimastoide, localizada cerca de 1 a 2 cm atrás da borda inferior do pavilhão auricular direito. Essa incisão é estendida ao longo da convexidade do crânio até atingir o ponto correspondente no lado oposto. As duas partes do couro cabeludo são então descoladas da calota craniana e rebatidas: a parte anterior em direção às órbitas e a parte posterior em direção à protuberância occipital externa. Se os cabelos forem longos, é necessário enrolá-los e protegê-los.

Existem três técnicas para abrir a calota craniana de cadáveres adultos:

1. Realizar uma única incisão circular, localizada 5 cm acima das órbitas e 2 cm acima das orelhas. Embora prática, essa abertura apresenta a desvantagem de permitir o deslocamento da calota após o fechamento do couro cabeludo, podendo desfigurar o corpo.

2. Realizar três incisões retas: a primeira incisão é oblíqua e ascendente, estendendo-se desde o ponto retroauricular até a região occipital, acima da sutura lambdoide; a segunda incisão, do lado oposto, é idêntica à primeira.

3. A terceira técnica envolve uma incisão circular semelhante à primeira descrita, exceto por três segmentos nos ossos frontal e temporal. Nestas áreas, são feitos três entalhes em forma de V invertido, cada um medindo cerca de 3 cm. Esses entalhes auxiliam na retenção da calota craniana durante o fechamento do couro cabeludo e proporcionam um melhor resultado estético, sem o risco de desencaixe da calota.

Durante esse procedimento, é importante não cortar completamente o osso com a serra. A porção interna da tábua óssea deve ser quebrada com um raquítomo e um martelo. Esse método visa evitar lesões no cérebro e proporcionar bordas irregulares que servirão como pontos de fixação para a calota craniana após o fechamento do couro cabeludo.

Não é necessário quebrar toda a circunferência da calota com o martelo e o raquítomo; alguns pontos de quebra são suficientes. Pressionando o raquítomo para baixo e para os lados, o osso se soltará gradualmente.

Após a remoção da calota craniana, é necessário examiná-la em busca de áreas de fratura, infiltrações hemorrágicas e lesões líticas, que se destacam como áreas mais transparentes quando a calota é colocada contra a luz. Essas lesões líticas são geralmente causadas por destruição óssea provocada por tumores, como mieloma múltiplo e metástases.

Em seguida, prossegue-se com a inspeção da dura-máter, a membrana que reveste o cérebro, e a abertura do seio sagital. A dura-máter é removida cortando-a com uma tesoura, seguindo as linhas de incisão da calota. Em seguida, a foice do cérebro é seccionada, mas sem soltá-la completamente em sua porção posterior, expondo assim a convexidade cerebral.

Para liberar o cérebro, os dedos indicador e médio esquerdos são introduzidos entre os lobos frontais e a dura-máter, tracionando-o delicadamente para trás até que os nervos ópticos sejam visualizados e cortados rentes. Posteriormente, o cérebro é tracionado gradualmente para trás, com a secção dos nervos cranianos e das artérias carótidas internas, e os lobos temporais são afastados da base do crânio para cortar a tenda do cerebelo próxima à sua inserção óssea.

A última etapa envolve a incisão dos nervos cranianos restantes e da medula espinal o mais profundamente possível. O cérebro é então retirado com a mão esquerda apoiada na convexidade, enquanto os dedos médio e indicador da mão direita são colocados em torno do tronco cerebral, puxando-o para fora. Após a retirada do encéfalo, a base do crânio é examinada com a abertura dos seios venosos, seguida pela remoção da hipófise. A dura-máter basal deve ser retirada, principalmente se houver suspeita de fratura de ossos da base do crânio.

Consulte a página 63 para um guia passo a passo sobre como realizar uma incisão, e a página 72 para instruções sobre o fechamento do couro cabeludo após análises, conforme descrito no Manual de Técnicas em Necropsia. Acesse-o  através do link: https://issuu.com/editorarubio/docs/issuu_manual_de_t_cnicas_em_necropsia_-_2__ed

Remoção da hipófise

Para acessar a glândula hipófise, é necessário seccionar o diafragma da sela túrcica em toda a sua extensão. A ponta do raquítomo é posicionada na borda posterior da sela e, com o instrumento orientado para trás, é aplicada pressão com o martelo. Uma técnica alternativa mais simples envolve o uso da tesoura de Mayo para quebrar os processos clinoides do osso esfenoide. Após a identificação da glândula, esta deve ser dissecada e removida. Em alguns casos, como em tumores hipofisários, a hipófise pode ser removida juntamente com o arco ósseo que a envolve. Nesse caso, os ossos da base do crânio em torno da hipófise são serrados, formando um pentágono com o ápice voltado para frente.

Abertura da cavidade toracoabdominal

Antes de iniciar a abertura da cavidade toracoabdominal, é essencial planejar uma incisão adequada para permitir uma visualização clara da cavidade, facilitando assim o trabalho do técnico de necropsia e do médico legista. A incisão deve ser realizada de baixo para cima, com cortes espaçados cerca de 1cm um do outro. Todos esses cuidados visam garantir que, após a evisceração, o cadáver possa ser reconstituído de forma a não deixar evidências da necropsia após ser vestido. O processo é concluído com uma lavagem meticulosa do corpo com água, garantindo a remoção de todas as manchas de sangue ou secreções.

Método de Letulle

A técnica de Letulle é outra abordagem utilizada em necropsias, nomeada em homenagem ao médico francês Charles Letulle. Assim como o método de Ghon, a técnica de Letulle oferece uma alternativa ao procedimento tradicional proposto por Virchow.

Na técnica de Letulle, os órgãos são removidos em blocos específicos, semelhante ao método de Ghon. No entanto, ela difere na maneira como esses blocos são organizados. Em vez de dividir os órgãos em blocos anatômicos distintos, como cervicais, torácicos, abdominais e geniturinários, a técnica de Letulle agrupa os órgãos com base em sua relação funcional.

O procedimento para liberar o couro cabeludo dos ossos do crânio é realizado com um bisturi, começando pelo descolamento do retalho anterior até as arcadas supraorbitárias, e do retalho posterior até a altura da protuberância occipital externa.

É essencial reposicionar os músculos temporais para permitir uma melhor visualização e, em seguida, inspecionar todos os ossos expostos do crânio minuciosamente, observando suas características e possíveis lesões anatômicas.

Para o corte dos ossos do crânio, é adotada uma linha circular, marcada por dois pontos situados acima do nariz e da protuberância occipital superior, os quais são unidos por um traço para indicar o plano de corte.

A serra é posicionada ao longo da linha de corte, sendo necessário cavar um sulco que guiará o instrumento. Durante o processo, o operador deve firmar a abóbada craniana com uma das mãos enquanto move a cabeça para expor diferentes regiões aos dentes da serra. O corte é realizado gradualmente, inicialmente de forma lenta e depois mais vigorosa, com precaução para evitar danos à dura-máter e ao encéfalo.

Após o corte, a abóbada craniana é removida com o auxílio de um martelo e um escopro, utilizando-se o gancho do martelo para alargar a fenda e exercer tração na linha média. A dura-máter é examinada para verificar sua simetria, tensão, e características dos vasos meníngeos, sendo aberto o seio sagital superior com uma tesoura de ponta romba.

Finalmente, a dura-máter é incisada no sentido anteroposterior, formando quatro retalhos que são rebatidos lateralmente para fora.

No método de Maurice Letulle, o encéfalo é posicionado na mesa com a convexidade para baixo. Os pedúnculos cerebrais são cortados perpendicularmente ao seu eixo, logo acima da protuberância. O exame começa pelo cerebelo, protuberância e bulbo. O cerebelo é dividido em quatro fatias por cortes verticais paralelos ao eixo do vérmis, deixando uma porção sem cortar como charneira. O quarto ventrículo é aberto com uma incisão vertical do vérmis superior ao inferior. Em seguida, os hemisférios cerebelares são cortados da mesma maneira. O bulbo e a protuberância são colocados com a face posterior sobre a mão esquerda, e cortados em fatias perpendiculares ao eixo bulboprotuberancial, espaçadas por 0,5 cm.

Após o exame, as estruturas são pesadas. O cérebro é então autopsiado mantendo sua posição original, apoiado pela convexidade com os lobos frontais voltados para o operador. Os tubérculos quadrigêmeos são separados manualmente para incisão da glândula pineal, examinada por uma secção transversal mediana. Os hemisférios cerebrais são levantados, colocados na mesa com a base para baixo e separados um do outro, dividindo o corpo caloso da frente para trás.

Em seguida, cada hemisfério é parcialmente decorticado, expondo o corno occipital do ventrículo lateral, seguido pela abertura dos cornos esfenoidal e frontal. O procedimento é concluído com cortes histológicos apropriados, seguidos pela pesagem final do cérebro.

Remoção da medula espinal

Para extrair a medula espinal, o cadáver é posicionado em decúbito ventral, pois a via de acesso será posterior. É recomendável realizar essa técnica antes da abertura do tórax e do abdome, já que os órgãos dessas cavidades oferecem maior suporte ao corpo em suas posições anatômicas. A cabeça deve ficar fora da mesa ou apoiada sobre ela, com o rosto protegido por uma toalha.

A incisão na pele começa na base do crânio, acima da nuca, em formato de Y, descendo linearmente sobre a região da coluna vertebral até o sacro. Os músculos paravertebrais e as aponeuroses que cobrem as lâminas vertebrais são removidos com escopro ou bisturi. Uma laminectomia é realizada com serra vibratória ou outro instrumento adequado. Para completar a separação, são utilizados escopro e martelo para remover as apófises espinais que estão unidas às lâminas. As lâminas da primeira vértebra cervical não devem ser cortadas para evitar instabilidade na cabeça do cadáver.

Após a secção de todos os nervos espinais entre as raízes nervosas e seus gânglios, a medula espinal é extraída junto com a dura-máter. Em seguida, o tecido epidural é cortado com bisturi e a dura-máter é aberta com uma tesoura de ponta romba, seguindo a linha média. Todo o processo de extração da medula deve ser realizado com cuidado para evitar lesões.

Exame externo

Para além da análise do interior do cadáver, o exame externo do mesmo, conhecido como ectoscopia, desempenha um papel fundamental na identificação e no diagnóstico de diversos processos patológicos, além de ser crucial na detecção de lesões traumáticas. Durante esse exame, é essencial investigar e relatar minuciosamente os seguintes aspectos:

1. Desenvolvimento do esqueleto, com atenção a possíveis deformidades presentes.

2. Estado de nutrição, avaliando a quantidade de tecido adiposo subcutâneo e massa muscular.

3. Fenômenos cadavéricos tardios, que incluem alterações passivas decorrentes de processos físicos, como desidratação da pele, resfriamento corporal e livores de hipóstase, e químicos, como autólise, rigidez muscular e putrefação. Esses fenômenos são analisados em conjunto para estimar o momento da morte.

4. Condição da pele, identificando lesões cutâneas, cicatrizes, incisões, tatuagens ou mudanças na coloração, que podem ter origem patológica, traumática ou serem resultantes dos sinais tardios de morte.

5. Presença de secreções provenientes de diferentes orifícios do corpo, como nariz, boca, ouvidos, uretra, vagina e ânus.

Essa abordagem tem a vantagem de permitir uma análise mais integrada dos sistemas orgânicos e das possíveis interações entre eles. Por exemplo, órgãos que estão relacionados em função, como o sistema respiratório e o cardiovascular, podem ser examinados juntos, proporcionando uma compreensão mais completa de qualquer patologia ou lesão presente.

No entanto, assim como qualquer técnica, a técnica de Letulle também possui suas limitações. A remoção dos órgãos em blocos funcionais pode resultar em uma análise menos detalhada de estruturas individuais, especialmente se houver interesse em examinar um órgão específico com mais profundidade.

Confira a imagem abaixo para entender melhor e ilustradamente cada uma das técnicas:

Fonte: Adaptado de http://clipartmag.com/download-clipart-image#human-figure-outline-21.jpg [Reprodução do trabalho de Curso de Medicina da UniEvangélica, (NETO et al., 2020)].

Cada uma dessas abordagens possui suas próprias limitações e vantagens distintas. Portanto, novamente, a escolha entre a técnica de Letulle, o método de Ghon e outras abordagens dependerá de cada situação. 

Nos Institutos Médico-Legais (IMLs), as técnicas mais prevalentes são as de Virchow e Letulle, desenvolvidas por renomados médicos. A técnica de Rokitansky é amplamente empregada nos exames realizados tanto nos IMLs quanto nos Serviços de Verificação de Óbitos (SVO), devido à sua eficácia e praticidade. Em casos de morte natural, o médico realiza uma análise minuciosa do local do óbito, focando diretamente na causa da morte.

Na técnica de Letulle, a remoção completa dos órgãos é essencial para exames minuciosos das vísceras, sendo também muito útil nos SVOs. Já a técnica de Virchow é mais comumente aplicada nos IMLs em casos de morte natural, permitindo uma análise interna detalhada, focando diretamente na causa do óbito. Por outro lado, a técnica de Ghon é frequentemente adotada nos SVOs, especialmente nos hospitais universitários.

Técnicas especiais para fetos e crianças

A realização de necropsias em fetos e crianças requer técnicas especiais devido às características anatômicas e fisiológicas específicas desses indivíduos. E para além das técnicas, há cuidados importantes, pois o tato para fetos e crianças requer um equilíbrio delicado entre obter amostras representativas e minimizar danos ao corpo. Isso exige uma abordagem cuidadosa e habilidades especializadas por parte dos profissionais médicos envolvidos no processo de necropsia.

Confira-os primeiro:

• Manejo delicado

Os tecidos dos fetos e crianças são mais delicados do que os de adultos, portanto, é essencial manuseá-los com cuidado para evitar danos adicionais durante a necropsia.

• Secção sagital

Em fetos e crianças pequenas, pode ser útil realizar a secção sagital do corpo em vez da secção transversal comum em adultos. A secção sagital é um termo usado em anatomia e necropsia para descrever um corte ou divisão feito longitudinalmente no corpo humano, ou em qualquer outra estrutura, dividindo-a em duas metades, direita e esquerda. 

Esse corte é feito ao longo do plano sagital, que é um plano vertical que passa através do corpo, dividindo-o em duas metades simétricas. Isso ajuda a preservar estruturas importantes, como o sistema nervoso central.

• Amostragem cuidadosa

Devido ao tamanho menor dos órgãos em fetos e crianças, a amostragem para exames microscópicos requer cuidado especial para garantir a representatividade das amostras.

• Avaliação dos órgãos imaturos

Durante a necropsia de fetos e crianças, é importante considerar a imaturidade dos órgãos e sistemas, o que pode afetar a interpretação dos achados patológicos.

Em alguns casos, pode ser necessário fazer amostragens de múltiplos locais em um órgão para garantir que todas as áreas relevantes sejam avaliadas microscopicamente. Isso é especialmente importante em casos onde a patologia pode ser multifocal.

• Avaliar o sistema nervoso central 

Em fetos e crianças, o exame cuidadoso do sistema nervoso central é essencial devido à sua importância no desenvolvimento e à frequência de anormalidades congênitas.

• Avaliação das estruturas em desenvolvimento 

A necropsia de fetos e crianças envolve a avaliação de estruturas em desenvolvimento, como órgãos reprodutivos e ossos, para identificar possíveis anormalidades ou malformações.

• Colheita de amostras para testes genéticos 

Em casos de morte fetal ou infantil de causa desconhecida, a colheita de amostras para testes genéticos pode ser crucial para identificar possíveis condições genéticas subjacentes.

É importante que as necropsias em fetos e crianças sejam realizadas por profissionais qualificados, como patologistas pediátricos, que tenham experiência e treinamento específicos para lidar com as complexidades desses casos. Além disso, é fundamental respeitar os aspectos éticos e culturais envolvidos no manejo dos corpos de fetos e crianças.