Curativos e Coberturas para Feridas

Imagem: Praisaeng/Getty Images.

A utilização adequada de curativos e coberturas é fundamental para promover a cicatrização eficiente, minimizar o risco de infecções e proporcionar conforto ao paciente. No entanto, a escolha do curativo correto vai além de simplesmente cobrir a ferida, envolve uma compreensão aprofundada dos processos de cicatrização, das necessidades específicas da lesão e das melhores práticas de tratamento. Este tópico aborda os princípios fundamentais e as técnicas recomendadas para a limpeza e manejo de feridas, destacando a importância de uma abordagem sistemática e baseada em evidências para otimizar os resultados terapêuticos.

Princípios fundamentais

O tratamento de feridas é um processo dinâmico e complexo que requer avaliações sistematizadas, prescrições específicas e variações na frequência de troca e no tipo de curativos ou coberturas utilizados. Estes fatores são influenciados pelo estágio evolutivo do processo cicatricial. Portanto, o curativo compreende um conjunto de cuidados direcionados a uma lesão ou úlcera, visando proporcionar segurança e conforto ao paciente e favorecer a cicatrização. Esse processo envolve limpeza, debridamento, seleção de cobertura e/ou tratamento tópico adequado.

A limpeza das feridas é um passo crucial no processo de cicatrização. A técnica ideal deve preservar o tecido de granulação, remover o tecido desvitalizado, reduzir a carga microbiana, minimizar os riscos de trauma ou infecção e promover um ambiente ideal para a recuperação. A pressão adequada para a irrigação com Soro Fisiológico (SF) a 0,9% é obtida utilizando uma seringa de 20 ml com agulha 40x12mm. Em feridas extensas, pode-se usar o frasco de SF, perfurando o dispositivo auto-vedante com agulha 40x12mm. É importante evitar múltiplas perfurações no frasco, pois isso reduz a pressão durante a irrigação. Após cada uso, a agulha deve ser descartada para manter o sistema fechado.

A limpeza deve ser realizada com SF morno (aproximadamente 37°C) para preservar os processos fisiológicos de cicatrização. Para aquecer o SF em micro-ondas, recomenda-se agitar o frasco para homogeneizar a temperatura da solução e testar a temperatura na parte inferior do antebraço antes de utilizar.

O uso de soluções antissépticas é indicado para feridas crônicas com sinais de biofilme, lesões infectadas ou criticamente colonizadas e na preparação para o debridamento. A clorexidina degermante é o antisséptico padronizado na rede, eficaz contra microrganismos gram-positivos. Devido à sua citotoxicidade e efeito residual, a concentração recomendada para uso em lesões é de 0,2%. Para obter essa concentração, a clorexidina degermante a 2% deve ser diluída na proporção de 1 parte de clorexidina para 9 partes de água. Por exemplo, para preparar 100 ml de solução antisséptica, utiliza-se 10 ml de clorexidina degermante e 90 ml de água. A solução deve ser aplicada com um frasco borrifador.

Princípios gerais para limpeza e troca de curativo

• Utilizar sempre material esterilizado

A utilização de material esterilizado é fundamental para prevenir infecções. Todo o equipamento e material utilizado no tratamento de feridas deve ser estéril para garantir que nenhum agente patogênico seja introduzido na lesão. Isso inclui gazes, seringas, agulhas e instrumentos de corte.

• Umedecer gazes aderidas à ferida antes de retirá-las

Quando as gazes estão aderidas à ferida, é essencial umedecê-las com soro fisiológico antes de removê-las. Este procedimento ajuda a evitar danos ao tecido em cicatrização e reduz a dor para o paciente. Umedecer as gazes facilita a remoção sem causar traumas adicionais.

• Iniciar a limpeza pela ferida menos contaminada

Se o paciente possui mais de uma ferida, a limpeza deve sempre começar pela ferida menos contaminada. Este procedimento minimiza o risco de transferência de microrganismos entre feridas, reduzindo a possibilidade de infecção cruzada.

• Limpeza de feridas em fase de granulação

Feridas em fase de granulação, onde o tecido novo está se formando, devem ser limpas com jatos de soro fisiológico. Este método é delicado o suficiente para não danificar o tecido em formação, ao mesmo tempo que remove detritos e possíveis contaminantes.

• Realizar curativos contaminados com soro fisiológico aquecido

Para feridas contaminadas, é recomendado o uso de soro fisiológico a 0,9% aquecido (aproximadamente 36°C). O aquecimento do soro ajuda a manter a temperatura corporal da ferida, o que é importante para a cicatrização, além de ser mais confortável para o paciente.

• Aplicação de ataduras no sentido da circulação venosa

A aplicação de ataduras deve ser realizada no sentido da circulação venosa, com o membro apoiado. Este método ajuda a promover a circulação sanguínea adequada, reduz o risco de estase venosa e facilita o retorno venoso, o que é crucial para a recuperação de lesões em membros inferiores.

Características de um curativo ideal

Os curativos desempenham um papel crucial no processo de cicatrização de feridas, proporcionando o ambiente necessário para que o tecido danificado possa se regenerar de maneira eficaz. Um curativo ideal deve atender a uma série de características específicas que facilitam a recuperação e previnem complicações. Abaixo, discutimos as principais características que um curativo deve possuir para ser considerado eficiente e seguro.

• Manter alta umidade na interface ferida/cobertura

A manutenção de um ambiente úmido na interface entre a ferida e a cobertura é essencial para a cicatrização. Estudos científicos demonstram que feridas mantidas em ambiente úmido cicatrizam mais rapidamente, pois a umidade facilita a migração celular e a formação de novo tecido. Além disso, reduz a formação de crostas, que podem atrasar o processo de cicatrização.

• Remover o excesso de exsudação

O exsudato é um fluido que sai das feridas durante o processo de cicatrização. Embora ele contenha nutrientes e células essenciais para a recuperação, o excesso de exsudação pode levar à maceração da pele circundante e aumentar o risco de infecção. Um curativo eficaz deve ser capaz de absorver este excesso de fluido, mantendo a ferida úmida, mas não encharcada.

• Permitir a troca gasosa

A troca gasosa adequada é fundamental para a cicatrização de feridas. O oxigênio é necessário para várias etapas do processo de cicatrização, incluindo a síntese de colágeno e a proliferação celular. Curativos que permitem a passagem de gases ajudam a manter a oxigenação do tecido, essencial para uma recuperação saudável.

• Fornecer isolamento térmico

A temperatura ideal para a cicatrização de feridas é próxima à temperatura corporal normal. Curativos que fornecem isolamento térmico ajudam a manter essa temperatura, favorecendo os processos enzimáticos e celulares envolvidos na regeneração do tecido. A manutenção da temperatura constante também contribui para o conforto do paciente.

• Ser impermeável a bactérias

A proteção contra infecções é uma das funções mais importantes de um curativo. Curativos impermeáveis a bactérias impedem a entrada de patógenos na ferida, reduzindo significativamente o risco de infecção. Essa característica é particularmente importante em ambientes hospitalares, onde a exposição a bactérias resistentes é maior.

• Estar isento de partículas e tóxicos contaminadores

Curativos devem ser fabricados e manipulados de maneira a evitar contaminação por partículas e substâncias tóxicas. A presença de contaminantes pode não apenas retardar a cicatrização, mas também introduzir novos problemas, como reações alérgicas ou infecções.

• Permitir a troca sem provocar trauma

Um curativo ideal deve poder ser trocado sem causar dor ou trauma ao paciente. Curativos que aderem excessivamente ao leito da ferida podem danificar o tecido em regeneração ao serem removidos. Materiais que evitam essa aderência excessiva são preferíveis para garantir uma troca suave e segura.

Técnicas utilizadas

• Estéril

A técnica estéril é realizada em unidades de saúde, onde o curativo é feito com material estéril, como pinças ou luvas, solução fisiológica a 0,9% e cobertura estéril. Este método é crucial para prevenir infecções em ambientes controlados, garantindo que nenhum contaminante entre em contato com a ferida.

• Limpa

A técnica limpa é realizada no domicílio pelo próprio paciente ou um familiar. Utiliza material limpo, água corrente ou soro fisiológico a 0,9% e cobertura estéril. Embora não seja tão rigorosa quanto a técnica estéril, ela é eficaz para a maioria das feridas menos complexas e facilita o cuidado diário em casa.

Coberturas

Principais tipos de coberturas empregadas na realização de curativos para lesões. Imagem: Manual de Curativos, SES, Campinas, 2018.

As coberturas para feridas desempenham um papel essencial no processo de cicatrização, atuando como uma barreira física que protege o local da lesão e facilita a recuperação. São utilizadas para manter um ambiente adequado que promove a regeneração dos tecidos, evitando infecções e outros problemas que possam retardar a cicatrização. A escolha da cobertura adequada é fundamental e deve ser baseada em diversos critérios específicos da ferida e do paciente.

• O que é uma cobertura

Cobertura é toda substância, material ou produto aplicado sobre a ferida, formando uma barreira física. Elas podem ser classificadas de acordo com seu desempenho e função no processo de cicatrização.

• Quanto ao desempenho

Passivas: estas coberturas têm a função de proteger e cobrir a ferida, sem interferir ativamente no processo de cicatrização. Elas são utilizadas principalmente para evitar a contaminação e proteger o local de agentes externos.

Interativas: além de proteger, as coberturas interativas mantêm o ambiente úmido, o que facilita a cicatrização. O ambiente úmido é crucial porque acelera a migração celular e a formação de novo tecido, promovendo uma cicatrização mais rápida e eficiente.

Bioativas: estas coberturas são mais avançadas e não apenas mantêm a umidade, mas também estimulam a cicatrização. Elas podem liberar substâncias bioativas que incentivam o processo de regeneração do tecido, tornando-se ideais para feridas mais complexas e crônicas.

• Quanto à aplicação

Primárias: Estas coberturas são aplicadas diretamente sobre a ferida. Elas são responsáveis por absorver o exsudato e manter o ambiente ideal para a cicatrização.

Secundárias: Colocadas sobre a cobertura primária, elas fornecem proteção adicional e ajudam a manter a cobertura primária no lugar. Muitas vezes, as coberturas secundárias também oferecem isolamento térmico e proteção contra bactérias.

Critérios para a seleção de cobertura

A seleção da cobertura adequada deve levar em consideração diversos fatores para garantir a eficácia do tratamento:

• Aspectos da ferida: incluem o tipo, estágio e condição da ferida. Feridas secas, úmidas, infectadas ou com tecido necrosado requerem diferentes abordagens.
• Localização da ferida: a localização afeta a escolha da cobertura. Feridas em áreas de alta mobilidade, como articulações, podem necessitar de coberturas mais flexíveis e aderentes.
• Tamanho e profundidade da ferida: feridas maiores e mais profundas podem precisar de coberturas com maior capacidade de absorção e que mantenham a umidade por mais tempo.
• Conforto do paciente: a escolha da cobertura deve considerar o conforto do paciente, minimizando a dor e o desconforto durante a troca do curativo.
• Custo/efetividade: o custo das coberturas deve ser balanceado com sua eficácia. Coberturas mais caras podem ser mais eficazes e, a longo prazo, reduzir o tempo de cicatrização e os custos associados.
• Mobilidade do paciente: pacientes com alta mobilidade podem precisar de coberturas que se adaptem melhor ao movimento, sem descolar ou causar irritação.

Orientações gerais para o uso de coberturas

As considerações gerais para a seleção de coberturas de feridas são essenciais para garantir um tratamento eficaz e seguro. Quando há presença de odor na ferida, é recomendada a utilização de carvão ativado com prata. No caso de baixa exsudação, pode-se associar essa cobertura com hidrogel para otimizar os resultados. Para situações de sangramento, a fibra de carboximetilcelulose ou alginato de cálcio são indicados, pois ajudam a promover a hemostasia. No entanto, nessas circunstâncias, não se deve usar carvão ativado com prata.

Quando a ferida expõe osso ou tendão, a escolha ideal também recai sobre a fibra de carboximetilcelulose ou alginato de cálcio, evitando-se novamente o uso de carvão ativado com prata. Para o manejo de infecções, é crucial observar os sinais clássicos, como dor, calor, rubor, edema e aumento da exsudação. Em casos de exsudação baixa a moderada com presença de infecção, as opções incluem fibra de carboximetilcelulose com ou sem prata, alginato de cálcio, espuma de poliuretano com prata ou carvão ativado com prata. Se as coberturas apresentarem aderência, pode-se associá-las ao hidrogel para facilitar a remoção e minimizar o trauma ao tecido.

Nas feridas que formam cavidades, é necessário preencher parcialmente o espaço, lembrando que os produtos de cobertura podem saturar e expandir. As opções adequadas para essas situações incluem hidrogel, fibra de carboximetilcelulose com ou sem prata, carvão ativado com prata e alginato de cálcio. O hidrogel pode ser associado a outras coberturas, dependendo do volume de exsudato presente. Estas estratégias são fundamentais para adaptar o tratamento às características específicas da ferida e promover uma cicatrização eficiente e sem complicações.

Tipos de curativos

Existem diversos tipos de curativos, cada um com características e finalidades específicas, que devem ser escolhidos de acordo com o tipo de lesão e as necessidades do paciente. Abaixo, apresentamos uma visão geral dos tipos de curativos e suas aplicações.

• Curativos para incisões cirúrgicas

Incisões cirúrgicas com bordos aproximados cicatrizam por primeira intenção. Após 24 horas, essas incisões já podem ficar expostas devido à formação de uma rede de fibrina protetora que impede a entrada de microrganismos. Se o paciente preferir que a incisão permaneça coberta, pode-se utilizar um curativo passivo, que protege sem interferir no processo de cicatrização.

• Curativos para feridas abertas

Para feridas abertas, a irrigação com solução fisiológica a 0,9%, morna (aproximadamente 37°C), é recomendada para evitar o resfriamento do leito da lesão, o que pode retardar a cicatrização. Utiliza-se uma seringa de 20 ml e agulha 40x12mm, garantindo que a pressão não ultrapasse 15 psi para preservar os tecidos em formação.

• Curativos para lesões fechadas

O curativo tradicional para lesões fechadas envolve o uso de pinças e outros materiais esterilizados. Este método é indicado para proteger e cobrir a ferida, mantendo um ambiente seguro para a cicatrização.

• Curativos para drenos

Os curativos para drenos são considerados complexos, pois o dreno tem a função de proporcionar a drenagem de sangue, exsudato, bile e outros fluidos corpóreos, evitando seu acúmulo na cavidade. É fundamental garantir que esses curativos sejam realizados corretamente para prevenir complicações.

Materiais necessários para curativos

Para um curativo tradicional, os materiais necessários incluem:

• Pacote de curativo (com pinça hemostática, anatômica e dente de rato);

• Compressa cirúrgica estéril (7,5x7,5 cm);

• Saco de lixo hospitalar;

• Chumaço de algodão;

• Cuba rim;

• Atadura;

• Luvas de procedimento;

• Solução fisiológica a 0,9% aquecida (37°C);

• Esparadrapo comum ou hipoalergênico.

Para curativos interativos e bioativos em feridas abertas, os materiais necessários incluem:

• Cobertura adequada conforme prescrição de enfermagem;
• Luvas de procedimento;
• Pacote de curativo;
• Cuba rim;
• Saco de lixo hospitalar;
• Gaze estéril;

• Cuba redonda estéril;

• Seringa de 20 mL;

• Agulha 40x12;

• Solução fisiológica a 0,9% aquecida (37°C).

Procedimento para realização de curativos

• Preparação 

Lave as mãos, observe as orientações e prescrições médicas e/ou de enfermagem. Prepare o material, verificando validade e integridade, e organize o ambiente. Oriente o paciente sobre o procedimento.

• Remoção do curativo antigo

Use luvas de procedimento. Remova o curativo antigo com cuidado, utilizando pinça anatômica dente de rato ou com as mãos enluvadas. Se necessário, utilize solução fisiológica a 0,9% para facilitar a remoção. Descarte a pinça utilizada e troque as luvas se estiverem contaminadas.

• Exame da ferida

Examine a ferida cuidadosamente, observando a pele adjacente, aparência dos bordos, características do exsudato e sinais de infecção.

• Limpeza da ferida fechada

Limpe começando pela incisão, usando uma pinça Kocher e gaze com solução fisiológica a 0,9%. Faça movimentos rotatórios de dentro para fora, utilizando cada face da gaze apenas uma vez.

• Limpeza da ferida aberta

Realize a irrigação com solução fisiológica a 0,9% morna, utilizando uma seringa de 20 ml e agulha 40x12mm. Remova exsudatos e/ou fibrina, se necessário. Seque a região peri-lesional e aplique a cobertura indicada.

• Cobertura da ferida

Utilize a pinça anatômica para cobrir a ferida com a gaze estéril. Aplique o curativo secundário se necessário.

• Finalização

Recolha o material utilizado, organize o ambiente, descarte o material contaminado em lixo hospitalar. Materiais permanentes contaminados devem ser deixados em solução desinfetante por 30 minutos. Lave as mãos novamente e registre o procedimento. Oriente o paciente e/ou família sobre os cuidados necessários.

Orientações para a realização de curativos em domicílio

Realizar curativos em domicílio é uma prática que requer cuidados específicos para garantir a segurança e a eficácia do tratamento. Além de proporcionar conforto ao paciente, é essencial assegurar um ambiente adequado e utilizar os materiais corretos. A seguir, apresentamos considerações detalhadas sobre esses aspectos.

Pontos importantes a serem observados na realização dos curativos

• Em relação ao ambiente:

1. Respeito à individualidade do paciente: cada paciente possui necessidades e preferências únicas. É fundamental que o profissional de saúde considere essas particularidades para proporcionar um atendimento humanizado e eficaz. Isso inclui ouvir o paciente, respeitar suas preferências e adaptar os procedimentos conforme necessário para garantir seu conforto e dignidade.

2. Iluminação adequada: uma boa iluminação é crucial para que o profissional possa visualizar claramente a ferida e realizar o curativo de forma precisa. A falta de luz adequada pode levar a erros, comprometendo a higiene e a eficácia do tratamento.

3. Higiene e limpeza: manter o ambiente limpo e higienizado é essencial para prevenir infecções. Isso inclui não apenas a área onde o curativo será realizado, mas também os materiais e equipamentos utilizados. Superfícies devem ser desinfetadas, e o lixo deve ser descartado corretamente.

4. Controle de circulação: durante a realização do curativo, a área deve ser isolada de outras pessoas para minimizar o risco de contaminação. Isso significa pedir aos familiares ou outras pessoas presentes que saiam do ambiente temporariamente.

5. Condições para lavagem das mãos: a lavagem adequada das mãos é uma das medidas mais eficazes para prevenir infecções. O local onde o curativo será realizado deve dispor de facilidades para que o profissional e o paciente possam lavar as mãos antes e depois do procedimento.

6. Conforto: tanto o paciente quanto o profissional de saúde devem estar em uma posição confortável durante a realização do curativo. Isso ajuda a reduzir a ansiedade do paciente e permite que o profissional execute o procedimento com maior precisão e cuidado.

• Em relação ao material:

1. Materiais essenciais: antes de iniciar o curativo, é importante garantir que todos os materiais necessários estejam disponíveis e em boas condições. Isso inclui gaze estéril, solução fisiológica, luvas, pinças e outros itens específicos listados em um checklist. Ter todos os materiais à mão evita interrupções e garante que o curativo seja realizado de forma contínua e segura.

2. Descarte e desinfecção: os materiais descartáveis, como gazes e luvas, devem ser eliminados corretamente em lixo hospitalar para evitar contaminação. Os materiais não descartáveis, como pinças e tesouras, precisam ser desinfetados e esterilizados após o uso, conforme as normas de biossegurança. Além disso, a limpeza da sala, dos móveis e dos utensílios deve ser realizada regularmente para manter um ambiente seguro.

• Uso de soro fisiológico e água corrente

Estudos indicam que tanto o soro fisiológico quanto a água corrente são eficazes para a limpeza de feridas, sem aumentar as taxas de infecção. Contudo, a qualidade da água nas residências pode variar, dependendo da manutenção das caixas d'água e tubulações. Portanto, recomenda-se o uso de soro fisiológico em lesões com alto risco de infecção, como feridas que expõem estruturas internas (ossos, tendões, fáscia muscular), deiscências cirúrgicas e queimaduras.

Para feridas crônicas, como aquelas de etiologia vascular, úlceras de pé diabético sem exposição óssea, lesões por pressão grau 1 e 2 e sequelas de hanseníase, a limpeza com água corrente pode ser segura. No entanto, a limpeza não deve ser realizada durante o banho para evitar a translocação de microrganismos de outras partes do corpo. Nestes casos, é aconselhável proteger a região da ferida durante o banho, utilizando um saco plástico, e proceder à limpeza e oclusão da lesão após o banho.

• Avaliação periódica

Pacientes que realizam curativos em domicílio devem ser avaliados regularmente por um enfermeiro da unidade de referência, seja por meio de visitas domiciliares ou atendimentos presenciais no serviço de saúde. Essa avaliação contínua é fundamental para monitorar a evolução da cicatrização e ajustar o tratamento conforme necessário.